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La Migraine chez l’Enfant – Naturveda

Déc 18, 2021 | Les bases, Magazine de la migraine

La migraine chez l’enfant : symptômes, diagnostic et prise en charge

 

La migraine est le syndrome de céphalées aiguës et récurrentes le plus fréquent chez les enfants. Cette affection présente des caractéristiques cliniques uniques dans la population pédiatrique, qui peuvent évoluer avec l’âge et avoir un impact significatif sur la qualité de vie de l’enfant, en affectant son éducation, sa socialisation et sa vie familiale. L’objectif de cet article est de décrire les différentes caractéristiques cliniques de la migraine chez l’enfant et de discuter des options thérapeutiques potentielles pour la migraine pédiatrique, y compris la migraine chronique. Chez de nombreux patients, une approche multidimensionnelle impliquant des modifications du mode de vie, le traitement des comorbidités et des traitements pharmacologiques est nécessaire pour un contrôle optimal des céphalées.

 

Ce que cet article apporte :La migraine se présente sous la forme de divers phénotypes chez l’enfant, qui évoluent parfois avec le vieillissement de l’enfant. Il existe une gamme élargie d’options thérapeutiques pour les patients migraineux chroniques. Les maux de tête sont fréquents chez les enfants. Des maux de tête récurrents apparaissent chez un tiers à la moitié des enfants et des adolescents, et se produisent quotidiennement chez environ 2 à 4 % des jeunes patients. Les maux de tête sont classés en deux catégories : les troubles primaires, comme la migraine, et les troubles secondaires, qui sont dus à une affection sous-jacente. L’objectif de cet article est de décrire la classification, les caractéristiques cliniques et le traitement de la migraine pédiatrique.

 

Migraine de l’enfant avec et sans Aura

La migraine chez l’enfant est le syndrome de céphalées aiguës et récurrentes le plus fréquent chez les enfants. La prévalence de la migraine épisodique est d’environ 2 à 5 % chez les enfants d’âge préscolaire, 10 % chez les enfants d’âge scolaire et 20 à 30 % chez les adolescentes. Environ 20 % des patients migraineux subissent leur première crise à moins de 5 ans. Il existe des antécédents familiaux de migraine chez la majorité des patients. La migraine chez l’enfant peut avoir un impact significatif sur sa qualité de vie d’un enfant, en affectant son éducation, sa socialisation et sa vie familiale.

La migraine chez l'enfant

Les différences de critères entre les caractéristiques des patients pédiatriques et adultes atteints de migraine sont reconnues depuis de nombreuses années, comme le décrit la Classification internationale des céphalées, troisième édition. Les maux de tête chez les enfants ont tendance à être signalés comme étant de plus courte durée, avec une limite inférieure de 2 heures, sont plus susceptibles d’être bilatéraux fronto-temporaux avant l’adolescence, et la sensibilité à la lumière et au son est généralement plus importante.

 

Les coliques infantiles,  un risque accru de développer une migraine

Même au sein de l’enfance, les symptômes de la migraine chez l’enfant varient en fonction de l’âge de l’enfant. Les enfants souffrant de coliques infantiles courent un risque accru de développer une migraine plus tard dans leur vie, et certains auteurs suggèrent qu’il pourrait s’agir d’un précurseur de la migraine. Chez les enfants d’âge préscolaire, la migraine consiste souvent en des épisodes où l’enfant semble malade ou pâle, arrête ses activités, se plaint de douleurs abdominales, vomit et a besoin de dormir.

La douleur peut s’exprimer par l’irritabilité, les pleurs, l’agitation ou la recherche d’une pièce sombre pour dormir. Les patients migraineux âgés de cinq à dix ans ont tendance à souffrir de maux de tête frontaux bilatéraux accompagnés de nausées, de douleurs abdominales, de vomissements, de photophobie, de phonophobie et d’un besoin de dormir. Les parents peuvent décrire ces enfants comme étant pâles avec des cernes sous les yeux.

 

L’aura commence à apparaître chez les enfants d’âge moyen. Les adolescents plus âgés commencent à présenter des maux de tête bitemporaux, puis unilatéraux, bien que la localisation et l’intensité de la douleur changent souvent pendant ou entre les crises.

 

La migraine peut survenir avec ou sans aura.

Les auras migraineuses sont classées selon les types suivants : visuelles, sensorielles, de la parole et/ou du langage, motrices, du tronc cérébral et rétiniennes.
Seuls 10 à 20 % des enfants migraineux présentent une aura, souvent pour la première fois après l’âge de 8 ans. L’aura précède généralement la céphalée de moins de 60 minutes et dure de 5 à 20 minutes. L’aura peut se manifester sans céphalée.

Les troubles visuels sont le type d’aura le plus courant chez les enfants. Ils consistent en une vision floue, des spectres de fortification (lignes en zigzag), des scotomes (défauts de champ), des scintillations, des points noirs, des motifs kaléidoscopiques de diverses couleurs, une micropsies ou une macropsies (distorsions de taille) et une métamorphopsie (distorsion visuelle dans laquelle les lignes droites semblent courbées).

Les autres auras comprennent des symptômes sensoriels (engourdissement ou picotement), des déficits de la parole et/ou du langage (aphasie ou dysarthrie), des déficits moteurs (hémiparésie), une perte d’attention, une confusion, une amnésie, une agitation ou des symptômes du tronc cérébral (vertiges, dysarthrie, acouphènes, diplopie, hyperacousie). Les symptômes de l’aura varient considérablement au sein d’une même crise et entre les crises.

 

La migraine épisodique de l’enfant

Les migraines épisodiques de l’enfant peuvent durer de 2 à 72 heures, mais durent généralement moins de 4 heures. Certains jeunes patients signalent des maux de tête encore plus courts, de 10 à 20 minutes.
L’intensité des céphalées infantiles est souvent plus faible que celle de la migraine chez l’adulte, avec une douleur pulsatile. La phase de céphalée peut être associée à des extrémités froides, des nausées, une anorexie, des vomissements, une diarrhée ou une constipation, des vertiges, des frissons, une transpiration excessive, une ataxie, un engourdissement, une photophobie, une phonophobie, une perte de mémoire ou une confusion.
Souvent, le patient ne peut pas se concentrer ou fonctionner efficacement pendant ou immédiatement après les épisodes. Le soulagement est généralement associé au sommeil. Après la phase de céphalée, le patient peut connaître une phase postdromique, où il peut se sentir soit exalté et plein d’énergie, soit plus typiquement épuisé et léthargique.

Cette phase de la migraine peut durer de quelques heures à quelques jours.

La migraine chez l'enfant

La migraine pédiatrique est associée à une variété d’états comorbides

La migraine est associée à une variété d’états comorbides. Des symptômes psychiatriques tels que la dépression, les attaques de panique, les troubles anxieux ou des phobies spécifiques peuvent être présents. L’épilepsie et la migraine sont souvent présentes chez le même individu, bien que la plupart des patients migraineux n’aient pas de crises. Il a été démontré que les patients souffrant d’épilepsie bénigne ont une incidence plus élevée de migraine, et un tiers à la moitié des enfants souffrant d’épilepsie occipitale bénigne de l’enfance rapportent des symptômes migraineux après une crise épileptique.

Les migraineux sont plus enclins au mal des transports que les patients non migraineux. Les vertiges intermittents sont fréquents chez les patients migraineux. La réactivité cardiovasculaire aux changements posturaux est plus élevée chez les patients migraineux, ce qui peut entraîner des vertiges ou une intolérance orthostatique. Les migraines sont également associées à des troubles du sommeil, et le déclencheur le plus courant des maux de tête chez les enfants est une altération du sommeil. Les enfants migraineux, en particulier ceux qui sont en surpoids, présentent une incidence plus élevée de troubles respiratoires du sommeil et de parasomnies.

 

Variantes de la migraine

Le mal migraineux

L’état migraineux est une forme grave de migraine dans laquelle la crise de mal de tête est continue pendant plus de 72 heures. Les patients ont généralement des antécédents de migraine. Un traitement souvent efficace consiste à administrer des liquides par voie intraveineuse, un antiémétique comme la prochlorpérazine et un non-stéroïdien comme le kétorolac.16 Les stéroïdes au moment de l’état migraineux peuvent prévenir sa récurrence.

La migraine hémiplégique familiale de l’enfant

La migraine hémiplégique peut survenir de façon sporadique (sans lien direct avec un facteur déclenchant) ou familiale.
La prévalence estimée de la migraine hémiplégique est de 0,01%, les versions familiale et sporadique se produisant avec la même prévalence. La forme sporadique se manifeste généralement à l’adolescence, tandis que la forme familiale peut se manifester plus tôt.
La caractéristique de la migraine hémiplégique est la faiblesse musculaire unilatérale qui accompagne une crise migraineuse. L’hémiplégie peut précéder, accompagner ou suivre la céphalée, et les symptômes peuvent durer de quelques heures à quelques jours, et sont entièrement réversibles.

Les patients peuvent également présenter une aura non motrice concomitante, comme des troubles visuels, un engourdissement ou une aphasie. Les crises sévères peuvent s’accompagner d’une encéphalopathie ou d’un coma.

 

La migraine hémiplégique familiale est une forme autosomique-dominante de migraine avec aura. On a découvert que des mutations dans les gènes CACNA1A, ATP1A2, SCN1A et PRRT2 étaient à l’origine de la migraine hémiplégique familiale. Des mutations du gène CACNA1A ont également été associées à l’ataxie épisodique de type 2. D’autres types de migraine hémiplégique familiale grave peuvent se manifester par un coma, de la fièvre et un méningisme. Les chances de trouver une mutation génétique chez les patients atteints sont accrues lorsqu’il existe des antécédents familiaux positifs et lorsque l’enfant présente des symptômes avant l’âge de 16 ans.

Les lésions structurelles, la vasculite, l’hémorragie cérébrale, la tumeur cérébrale, la myopathie mitochondriale, l’encéphalopathie, l’hémiplégie alternée et l’acidose lactique doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel. Certaines formes de migraine hémiplégique familiale répondent à l’acétazolamide ou aux inhibiteurs calciques, comme le vérapamil. Le traitement aigu par les triptans et les dérivés de l’ergotamine est considéré comme contre-indiqué en raison du risque potentiel de vasoconstriction cérébrale, bien que certains aient récemment fait valoir que la contre-indication des triptans devrait être reconsidérée.

 

Le migraine pédiatrique avec aura du tronc cérébral

La migraine avec aura du tronc cérébral, anciennement connue sous le nom de migraine de type basilaire, est un sous-type de migraine avec aura et s’observe principalement chez les adolescents et les jeunes femmes adultes. Les symptômes de l’aura se manifestent dans le tronc cérébral, mais il n’y a pas de faiblesse motrice. La douleur à la tête peut se situer dans la région occipitale. L’épisode doit présenter au moins deux des symptômes d’aura suivants : dysarthrie, vertige, acouphène, hypacousie, diplopie, ataxie, diminution du niveau de conscience ou paresthésies bilatérales. Il existe souvent des antécédents familiaux de migraine typique. Les patients peuvent présenter des crises de migraine basilaire entremêlées de crises de migraine typique. Un traitement préventif par le topiramate a aidé certains patients souffrant de cette forme de migraine.

 

La migraine confusionnelle aiguë se caractérise par des épisodes transitoires d’amnésie, de confusion aiguë, d’agitation, de léthargie et de dysphasie. La prévalence de cette forme de migraine a été estimée à 0,04 % des enfants migraineux. La migraine confusionnelle aiguë est souvent précipitée par un traumatisme crânien mineur, mais peut survenir sans facteur d’incitation. Certains enfants connaissent des épisodes récurrents. Le patient se rétablit généralement en quelques heures, souvent après une période de sommeil. L’enfant peut ne pas avoir d’antécédents de maux de tête mais développe souvent des crises de migraine typiques lorsqu’il est plus âgé. Il s’agit souvent d’un diagnostic d’exclusion, le diagnostic étant posé lorsque l’enfant se réveille le lendemain matin avec des symptômes disparus.

 

Syndromes épisodiques de l’enfant

 

Les syndromes épisodiques chez l’enfant sont considérés comme des précurseurs potentiels de la migraine chez l’enfant, car de nombreux patients présentant ces syndromes épisodiques développeront des caractéristiques plus typiques de la migraine plus tard dans leur vie.

 

Vomissements cycliques

Le syndrome des vomissements cycliques se caractérise par des épisodes récurrents de vomissements intenses séparés par des intervalles sans symptômes. La prévalence de ce syndrome dans les populations blanches est de 1,9 %.
Le syndrome des vomissements cycliques associé à la migraine commence généralement lorsque le patient est un enfant en bas âge et disparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte ; il apparaît rarement à l’âge adulte. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à être touchées par les vomissements cycliques. De nombreux patients atteints de vomissements cycliques présentent une périodicité régulière de leur maladie, et les épisodes se produisent avec une régularité d’horloge une fois tous les 1 à 3 mois. Les symptômes se manifestent généralement rapidement la nuit ou tôt le matin et durent de 1 à 10 jours.

Les symptômes associés sont les suivants :
– douleurs abdominales,
– nausées, vomissements,
– anorexie,
– pâleur, léthargie,
– photophobie, phonophobie et maux de tête.

Les maux de tête peuvent ne pas apparaître avant que l’enfant soit plus âgé. Des antécédents familiaux de migraine sont généralement présents. Ces enfants bénéficient souvent d’une fluidothérapie par voie intraveineuse. Le syndrome des vomissements cycliques associés à la migraine est un diagnostic d’exclusion. Des médicaments préventifs, comme l’amitriptyline, la cyproheptadine et le propranolol, ont été recommandés.

La migraine chez l'enfant

Migraine abdominale

La migraine abdominale se caractérise par des épisodes récurrents de douleur abdominale généralisée accompagnée de nausées et de vomissements, mais souvent sans céphalée. Les épisodes sont souvent soulagés par le sommeil et l’enfant se réveille plus tard en se sentant mieux. La prévalence estimée chez l’enfant est de 2 à 4 %. La migraine abdominale peut alterner avec la migraine typique et peut conduire à la migraine typique au fur et à mesure que l’enfant se développe. Le traitement est axé sur l’évitement des facteurs déclenchants et sur les médicaments classiques de prévention de la migraine.

Le vertige paroxystique bénin de l’enfance

Le vertige paroxystique bénin de l’enfance est une affection caractérisée par de brefs épisodes de vertige, de déséquilibre et de nausée, que l’on retrouve généralement chez les enfants âgés de 2 à 4 ans. Le patient peut présenter un nystagmus à l’intérieur des crises, mais généralement pas entre elles. Les épisodes peuvent s’accompagner d’une peur soudaine et inexpliquée, de difficultés d’équilibre ou d’un refus de se tenir debout. Les symptômes durent généralement de quelques minutes à quelques heures. Ces enfants développent souvent une migraine plus typique en vieillissant. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale peut être obtenue pour exclure les anomalies de la fosse postérieure, surtout si des anomalies de l’examen neurologique sont constatées entre les épisodes.
Le traitement est souvent inutile en raison de la courte durée des crises, mais si les événements sont fréquents ou invalidants, la cyproheptadine a été utilisée.

 

Le torticolis paroxystique du nourrisson est un trouble peu courant caractérisé par des épisodes répétés d’inclinaison de la tête associés à une pâleur, des nausées, des vomissements et une ataxie. Les crises surviennent généralement chez les nourrissons et peuvent durer de quelques minutes à plusieurs jours. Les anomalies de la fosse postérieure doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel. Comme pour la migraine hémiplégique, des données récentes ont établi un lien entre ce syndrome épisodique et des mutations du gène CACNA1A chez certains patients.

 

Évaluation et diagnostic de la migraine

 

Les patients migraineux ont des antécédents d’au moins cinq crises associées à des céphalées d’intensité modérée ou grave, à une aversion pour les stimuli forts (comme les lumières vives, les bruits forts, les odeurs fortes), à des nausées, à une aggravation par l’exercice et à un soulagement par le repos.

L’enfant migraineux doit présenter un examen neurologique normal. Seul un faible pourcentage de patients souffrant de céphalées nécessite des études de laboratoire et radiologiques. La neuro-imagerie n’est généralement pas justifiée chez les enfants dont les antécédents sont compatibles avec la migraine et dont l’examen neurologique est normal.
Une étude d’imagerie doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents de convulsions, de traumatisme crânien récent, de changement significatif de la céphalée, de signes de déficits neurologiques focaux ou d’œdème papillaire à l’examen physique. Il n’existe pas de règles absolues pour l’évaluation des patients souffrant de céphalées ; la décision de réaliser une étude de neuro-imagerie repose en définitive sur le jugement clinique. L’électroencéphalographie n’est pas utile dans l’évaluation de routine des patients souffrant de céphalées. Elle peut être envisagée chez les patients présentant une aura migraineuse atypique, une perte de conscience épisodique ou d’autres symptômes suggérant un trouble convulsif. La ponction lombaire est indiquée si une méningite, une encéphalite, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou des syndromes de céphalées à haute (ou basse) pression sont envisagés.

 

Traitement de la migraine pédiatrique

 

Préceptes généraux du traitement

Les stratégies de traitement de la migraine chez l’enfant doivent inclure l’identification des facteurs déclencheurs potentiels, le contrôle de la douleur au moment de la céphalée et la médication préventive. Le traitement des enfants souffrant de crises légères et peu fréquentes consiste principalement à se reposer, à éviter les facteurs déclenchants et à prendre des analgésiques au besoin. Un sommeil adéquat, des repas réguliers, une hydratation appropriée et l‘évitement de surcharger l’emploi du temps de l’enfant sont importants. Il est utile mais souvent difficile d’aider l’enfant à reconnaître les déclencheurs de la migraine, car de nombreux épisodes de maux de tête n’ont pas de déclencheurs spécifiques. Il est important que le patient ait des attentes réalistes : identifier et éviter les déclencheurs réduit la fréquence des migraines mais ne les élimine pas complètement.

Les déclencheurs psychologiques

Les déclencheurs psychologiques de la migraine chez l’enfant peuvent être le stress (horaires chargés), l’anxiété et la dépression. Il est important de souligner au patient et à sa famille que la migraine n’est pas une maladie imaginaire ou psychologique. Le stress n’est pas la seule cause des maux de tête, même s’il rend les migraines plus difficiles à gérer. Certains patients nient la présence du stress dans leur vie, mais la plupart reconnaissent volontiers le rôle d’un emploi du temps chargé.

Les déclencheurs physiologiques comprennent la fièvre ou la maladie, l’omission d’un repas, la fatigue et le manque de sommeil.

Parmi les autres déclencheurs environnementaux de la migraine figurent la lumière fluorescente, la lumière vive, la lumière vacillante, les changements de pression barométrique, l’altitude élevée ou le changement d’altitude, les odeurs fortes, les écrans d’ordinateur ou les changements rapides de température. Certains patients signalent que des motifs visuels complexes comme des rayures, des carreaux ou des lignes en zigzag peuvent déclencher des migraines. Le surmenage physique peut déclencher la migraine infantile. Certains migraineux déclarent qu’ils sont plus susceptibles d’avoir mal à la tête après avoir pratiqué un sport ou après avoir été extrêmement actifs. Un traumatisme crânien mineur (par exemple, un coup de balle dans la tête, une chute sur la tête) peut également provoquer une crise de migraine. Les voyages ou les mouvements peuvent provoquer des migraines, en particulier chez les jeunes enfants.

 

Les modalités de traitement non pharmacologiques telles que l’autorelaxation, le biofeedback et l’auto-hypnose peuvent être des alternatives raisonnables au traitement pharmacologique pour gérer la migraine infantile, en particulier chez les adolescents.

 

Traitement de la migraine chez l’enfant

 

Conseils pour soulager la migraine infantile

Au moment du mal de tête, si possible, conseillez à l’enfant de s’allonger dans une pièce fraîche, sombre et calme et de s’endormir. Le sommeil peut être le traitement le plus efficace contre la migraine. Certains patients trouvent que de la glace ou une pression sur la zone de douleur affectée peut soulager temporairement la douleur.

Pour les crises légères à modérées, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont efficaces s’ils sont administrés pendant l’aura ou la phase initiale du mal de tête. L‘ibuprofène est administré à une dose initiale de 10mg/kg. La stase gastrique se produit chez les patients migraineux et peut entraîner un retard dans l’absorption des médicaments oraux. Occasionnellement, les boissons gazeuses peuvent améliorer l’absorption. La caféine peut aider à potentialiser l’effet de l’analgésique de la migraine chez l’enfant. L’utilisation précoce d’un antiémétique peut aider à soulager les symptômes des nausées ou des vomissements associés et faciliter le sommeil. Pour les enfants souffrant de migraine aiguë et présentant des nausées et des vomissements importants, la prométhazine par voie rectale peut être administrée à une dose de 0,25mg/kg à 0,5mg/kg.

 

Quand envisager les triptans chez l’enfant ?

Pour les crises modérées à sévères, les analgésiques en vente libre peuvent encore être efficaces, mais les médicaments spécifiques à la migraine (c’est-à-dire les triptans) doivent être envisagés. Un agent fréquemment utilisé est le sumatriptan oral, qui peut être commencé à 25 mg, avec une dose maximale de 100 mg. Ce traitement peut être répété toutes les deux heures si nécessaire.  Les enfants âgés de 6 à 10 ans et pesant moins de 50 kg doivent commencer par la plus petite dose de triptan disponible, comme le sumatriptan 5 mg en spray nasal ou le comprimé de 25 mg. Pour les enfants qui sont incapables d’avaler des pilules, les alternatives comprennent les formulations de comprimés à désintégration orale de rizatriptan (gaufrette de 5mg ou 10mg) et de zolmitriptan (2,5mg ou 5mg), et le comprimé d’almotriptan (6,25mg ou 12,5mg).

La migraine chez l'enfant

La migraine exceptionnelle de longue durée chez l’enfant

Pour les patients présentant des crises exceptionnellement sévères ou de longue durée qui se présentent aux urgences avec une migraine, des médicaments parentéraux (intramusculaire, intraveineuse, etc.) doivent être envisagés si les analgésiques ou les triptans oraux ont échoué.

Les traitements de première intention de la migraine chez l’enfant de longue durée sont le liquide intraveineux, tel que 20 ml/kg de solution saline normale, administré avec de la prochlorpérazine intraveineuse (0,15 mg/kg jusqu’à un maximum de 10 mg) et du kétorolac intraveineux (0,5 mg/kg jusqu’à un maximum de 30 mg). Le prétraitement par la diphénhydramine peut prévenir les réactions dystoniques potentielles associées à la prochlorpérazine. Les formes intraveineuse et intranasale de la dihydroergotamine ont été utilisées avec succès chez les enfants et sont généralement limitées au traitement de la migraine prolongée qui n’a pas répondu aux autres thérapies. Les effets secondaires courants sont les nausées, les vomissements et l’anxiété. L’administration de dihydroergotamine doit être précédée de l’utilisation d’un antiémétique (c’est-à-dire la prochlorpérazine ou le métoclopramide) 20 minutes avant la première dose de dihydroergotamine. Pour les enfants qui pèsent moins de 25 kg ou qui ont moins de 9 ans, la dihydroergotamine intraveineuse est administrée à raison de 0,5 mg en 3 minutes, et de 1 mg en 3 minutes pour les enfants âgés de 10 ans ou plus.

Traitements aigus de la migraine infantile

Les données probantes relatives aux traitements aigus de la migraine infantile ont récemment été examinées dans un guide de pratique de l‘American Academy of Neurology.

Les médicaments prophylactiques ou préventifs sont pris quotidiennement pour réduire la fréquence ou la gravité des maux de tête et des symptômes associés. Une bonne réponse aux médicaments prophylactiques est souvent considérée comme une réduction de 50 % de la fréquence ou de la gravité des crises.

L’utilisation de médicaments prophylactiques (de fond) doit être envisagée pour les enfants présentant des crises de migraine fréquentes (>2/semaine), prolongées et/ou invalidantes qui ne répondent pas de manière adéquate aux autres traitements. Souvent, plusieurs semaines sont nécessaires avant d’observer des gains thérapeutiques avec les médicaments prophylactiques. Les médicaments préventifs possibles comprennent l’amitriptyline, le propranolol, la gabapentine, le topiramate, la flunarizine, le vérapamil et la riboflavine. Malheureusement, il existe peu de données de haute qualité sur le meilleur traitement préventif de la migraine chez l’enfant. En partie, il est difficile de démontrer l’efficacité d’une seule approche en raison des taux de réponse au placebo traditionnellement élevés chez les enfants, qui avoisinent 50 à 70 % dans certaines études. Cela a été démontré dans un récent essai contrôlé randomisé de haute qualité (étude CHAMP) qui a comparé l’amitriptyline, le topiramate et le placebo pour la migraine pédiatrique. Dans cette étude, le taux de réponse au placebo approchait les 60 %, le topiramate et l’amitriptyline n’ayant pas réussi à dépasser ce taux de réussite.

Néanmoins, les meilleures preuves disponibles soutiennent l’utilisation du topiramate ou de l’amitriptyline et de la thérapie cognitivo-comportementale dans le traitement préventif de la migraine.

Traitement de la migraine chronique de l’enfant

La céphalée chronique quotidienne est un trouble dont le diagnostic repose sur la présence de maux de tête pendant une durée supérieure ou égale à 15 jours de céphalée en 1 mois, sur une période de trois mois consécutifs, et sans pathologie organique sous-jacente.

Les maux de tête durent plus de 4 heures par jour. Une étude de population menée à Taïwan auprès de 7 900 collégiens âgés de 12 à 14 ans a révélé que 2,4 % des collégiennes et 0,8 % des collégiens souffraient de céphalées chroniques quotidiennes. Parmi eux, 67 % souffraient de migraine chronique, mais seuls 4 % ont consulté un neurologue.

Dans un échantillon encore plus jeune de 5 671 enfants brésiliens âgés de 5 à 12 ans, 2,2 % des filles et 1,1 % des garçons souffraient de céphalées quotidiennes, et 0,6 % de migraine chronique.3 Les céphalées chroniques quotidiennes peuvent toucher jusqu’à 4 % des jeunes filles et jusqu’à 2 % des jeunes garçons, avec des taux de prévalence similaires observés dans des études réalisées en Asie, en Europe et aux États-Unis.

 

De nombreux patients adolescents souffrant de céphalées quotidiennes chroniques ont des antécédents de migraine épisodique. La transformation en migraine chronique peut se faire sur une période de plusieurs semaines à plusieurs mois, ou survenir brusquement en quelques heures. Environ 25 % des adolescents souffrant de céphalées quotidiennes chroniques n’ont pas d’antécédents significatifs de céphalées, alors qu’une infection telle que la mononucléose ou un traumatisme crânien mineur peut déclencher une nouvelle céphalée quotidienne persistante. Un plus petit nombre de patients auront des antécédents de céphalées de tension avant leur céphalée quotidienne chronique.

 

Le plus souvent, l’enfant atteint de migraine chronique se plaint d’au moins deux types distincts de céphalées :

#1 : Le premier type, le plus important, est constitué de céphalées intermittentes sévères qui ressemblent à des migraines. Elles sont souvent associées à des nausées pendant les périodes les plus sévères, et le patient présente fréquemment une photophobie, une phonophobie et une osmophobie. Pour ces maux de tête plus sévères, le sommeil permet parfois de diminuer l’intensité, mais le patient aura toujours un mal de tête persistant au réveil. La fréquence de ces maux de tête sévères varie selon les individus, mais ils surviennent généralement plusieurs fois par semaine chez un patient non traité.

 

#2 : En plus de ces maux de tête intermittents sévères, le patient souffrant de céphalées quotidiennes chroniques se plaint souvent d’un mal de tête quotidien plus continu. Cette céphalée continue peut varier en intensité, étant souvent pire le matin ou à la fin de la journée d’école. Les caractéristiques du mal de tête continu sont similaires à celles des épisodes de maux de tête sévères, mais beaucoup moins intenses. Certains patients peuvent également décrire cette céphalée permanente comme présentant les caractéristiques d’une céphalée de tension, la douleur étant de type bande ou écrasement plutôt que lancinante.

 

 Troubles du sommeil, des vertiges, de l’anxiété et de l’humeur

Les céphalées chroniques sont souvent associées à un pentagramme de symptômes comorbides difficiles, notamment des troubles du sommeil, des vertiges, de l’anxiété et de l’humeur, des douleurs musculaires et des problèmes abdominaux. Le sommeil est perturbé chez au moins deux tiers des enfants souffrant de céphalées chroniques quotidiennes. Les patients signalent souvent un retard dans l’endormissement, ne pouvant s’endormir que 30 minutes à plusieurs heures après s’être couchés. Certains adolescents signalent des réveils nocturnes fréquents. En général, le syndrome des céphalées ne disparaît pas tant que le sommeil n’est pas amélioré. On peut envisager des conseils sur l’hygiène du sommeil ou une consultation officielle sur le sommeil, car le manque de sommeil peut être un facteur important contribuant aux symptômes des maux de tête.

 

Les patients atteints de migraine chronique se plaignent également de vertiges, qui sont associés à une sensation de faiblesse, à des nausées et à une vision floue ou perdue. Dans notre expérience, une forme courante de vertige est souvent positionnelle, et peut impliquer une syncope ou une quasi-syncope après une station debout. Les vertiges orthostatiques sont particulièrement marqués le matin. Une différence de pouls ou de pression artérielle entre la position assise et la position debout peut être notée si le patient est debout pendant plusieurs minutes dans le bureau. On peut observer soit une tachycardie importante en position debout (syndrome de tachycardie orthostatique posturale) et/ou une diminution de la pression artérielle systolique en position debout (syncope neurocardiogénique). Les jours de migraine sévère peuvent également s’accompagner de vertiges (vertiges migraineux). Enfin, certains patients présentent des vertiges indépendants de la position et non liés à la douleur migraineuse. Dans ce groupe de patients, le rôle de l’anxiété doit être exploré.

 

Les troubles de l’humeur et l’anxiété coexistent aussi fréquemment avec la migraine chronique. Les problèmes d’humeur peuvent précéder ou suivre l’apparition de la céphalée. Les symptômes de la céphalée et de l’humeur doivent être traités. Si les problèmes d’humeur et d’anxiété sont importants, il est difficile de contrôler les maux de tête tant que ces symptômes ne sont pas améliorés. Cependant, la migraine chronique doit être considérée comme un syndrome primaire de céphalées et non comme un trouble de l’humeur. Il n’est pas rare de voir des patients souffrir d’un trouble de stress post-traumatique, d’une anxiété généralisée ou d’un trouble d’anxiété sociale avec évitement scolaire.

 

Il existe des facteurs environnementaux intéressants qui jouent un rôle dans le fardeau des céphalées, notamment la variabilité au cours de l’année scolaire. La plupart de nos patients se portent mieux pendant l’été, lorsque l’école n’est pas ouverte, et présentent fréquemment une aggravation de leurs maux de tête au début de l’année scolaire.36 L’absentéisme scolaire et le fonctionnement de la vie en général peuvent constituer un problème important.

 

D’autres symptômes comorbides fréquents comprennent des douleurs abdominales non spécifiques, des douleurs dorsales, des douleurs cervicales et des douleurs musculaires et articulaires diffuses. Souvent, aucune étiologie organique supplémentaire n’est trouvée pour expliquer ces symptômes de douleur supplémentaires.

 

Évaluation pédiatrique de la migraine

 

L’évaluation du patient pédiatrique souffrant de migraine chronique comprend une anamnèse (questionnaire détaillé) et un examen physique approfondis, ainsi que la prise en compte d’une étude de neuro-imagerie et, occasionnellement, une ponction lombaire. Chez les patients présentant certaines comorbidités, un test de table basculante ou une évaluation formelle du sommeil peuvent être utiles.

Les études de neuro-imagerie seront normales chez la grande majorité des patients souffrant de céphalées chroniques. On observe parfois chez ces patients des anomalies de la substance blanche, des kystes arachnoïdiens ou des kystes pinéaux qui sont généralement considérés comme n’ayant aucune signification clinique par rapport à la céphalée.

La migraine chronique est peut-être le trouble le plus fréquent des céphalées chroniques, mais plusieurs autres diagnostics de céphalées chroniques doivent également être envisagés. La céphalée chronique de tension se distingue par l’absence de caractéristiques migraineuses. La nouvelle céphalée persistante quotidienne est définie par l’apparition soudaine d’une douleur à la tête chez un individu sans antécédents significatifs de céphalées. En cas d’hypertension intracrânienne idiopathique, la plupart des patients (mais pas tous) présentent un œdème papillaire et une pression d’ouverture du liquide céphalo-rachidien supérieure à 28 cm d’eau. Des douleurs oculaires, des obscurcissements visuels et des acouphènes pulsatiles sont des symptômes fréquents en plus de la céphalée.

Plusieurs résultats d’IRM cérébrale ont été associés à l’hypertension intracrânienne idiopathique, notamment l’apparence d’une sella vide, la dilatation de la gaine du nerf optique et des ventricules fendus, bien qu’une étude récente ait montré que la sténose bilatérale du sinus transverse sur l’IRM conventionnelle était plus fiable que les autres résultats d’IRM précédemment décrits dans l’hypertension intracrânienne idiopathique. L

 

Traitement de la migraine chronique de l’enfant

 

La migraine chronique est souvent difficile à contrôler et la pharmacothérapie peut prendre des semaines, voire des mois, avant d’obtenir un changement significatif dans la charge des maux de tête. Les pierres angulaires du traitement sont l’éducation, les médicaments préventifs, l’attention portée aux facteurs environnementaux déclencheurs et le temps.

Il est difficile pour de nombreuses familles de comprendre que la douleur à la tête peut persister aussi longtemps, qu’aucune anomalie n’apparaît dans les tests de diagnostic et que les médicaments qui leur sont prescrits ne sont pas immédiatement efficaces.

Il n’est pas rare non plus que ces patients consultent plusieurs médecins en raison de cette frustration. Il est donc utile de passer suffisamment de temps avec le patient et sa famille pour discuter du diagnostic de migraine chronique, de la manière dont les causes secondaires de la céphalée ont été éliminées, du rôle des médicaments, du moment où il ne faut pas utiliser d’analgésiques, du rôle des approches non médicamenteuses (comme le biofeedback ou la kinésithérapie et l’ostéopathie) et de ce à quoi la famille doit s’attendre à court et à long terme.

 

Les médicaments préventifs

Les médicaments préventifs sont utilisés dans les migraines épisodiques pour réduire la fréquence des migraines. Cependant, dans le cas des céphalées chroniques quotidiennes, un objectif thérapeutique raisonnable à court terme serait de rendre les céphalées intermittentes sévères moins fréquentes et les céphalées permanentes moins intenses. Malheureusement, il y a eu peu d’études prospectives randomisées et contrôlées chez les enfants pour nous donner des indications sur le médicament le plus efficace ou le plus sûr à utiliser dans la migraine chronique chez les enfants.

Des études menées chez des adultes et des enfants ont montré que les antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline, sont utiles dans les céphalées quotidiennes chroniques. Il faut tenir compte des modifications de l’électrocardiogramme, car ce médicament peut prolonger l’intervalle QT. La prise de poids est une préoccupation importante chez les adolescents qui prennent ces médicaments, et elle affecte certains enfants plus que d’autres. L’amitriptyline peut également être utile pour l’endormissement. La dose typique d’amitriptyline est de 0,25mg/kg/jour à 1,0mg/kg/jour (25-100mg pour la plupart des adolescents), bien que des doses plus élevées puissent être utilisées. D’autres tricycliques, comme la nortriptyline ou la protriptyline, peuvent provoquer une sédation moindre.

D’autres agents sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline se sont également avérés efficaces chez certains adultes souffrant de céphalées chroniques.39 Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine semblent moins efficaces que les tricycliques pour le contrôle de la douleur, bien qu’ils puissent être plus utiles chez les enfants pour leurs effets positifs sur l’humeur.

 

Des études menées chez des patients souffrant de céphalées ont montré que les anticonvulsivants sont également utiles. Le topiramate et la gabapentine ont été utilisés. Le topiramate est sans doute celui dont l’utilisation est la mieux démontrée, et une dose cible de 1mg/kg/jour à 2mg/kg/jour est utilisée (100mg la nuit pour la plupart des patients adolescents). Ces différents choix peuvent nous permettre de traiter également certains des symptômes comorbides de nos patients. Les antidépresseurs peuvent traiter les troubles de l’humeur sous-jacents ainsi que les problèmes de sommeil. Les bêta-bloquants peuvent être utiles pour les patients souffrant du syndrome de tachycardie orthostatique posturale ou d’hypertension. Les inhibiteurs calciques sont utiles pour les patients qui souffrent également d’hypertension, mais qui provoquent une constipation et une hypotension orthostatique. Si le patient doit perdre du poids, le topiramate est un bon choix, bien qu’il puisse entraîner des troubles mentaux. De petites études rétrospectives dans la population pédiatrique ont également démontré une amélioration significative avec les injections de BoNT-A.

 

Les analgésiques aigus ne sont souvent pas très efficaces pour la migraine chronique. De nombreux patients signalent que les traitements aigus ne sont pas efficaces pour leurs maux de tête quotidiens et continus. Il est raisonnable de décourager les patients d’essayer d’utiliser des analgésiques pour traiter leur mal de tête permanent, car cela peut entraîner une surconsommation d’analgésiques et un éventuel mal de tête de rebond. La lutte contre le rebond de ces substances fait partie du traitement. Les médicaments impliqués dans ce syndrome de surconsommation sont les opioïdes, le butalbital, l’isométheptène, les benzodiazépines, l’ergotamine et les triptans.

En revanche, pour les épisodes de céphalées intermittentes plus sévères présentant des caractéristiques migraineuses, il faut envisager la prise d’analgésiques. Les approches peuvent inclure l’utilisation d’analgésiques pour la migraine tels que les triptans, l’indométhacine ou d’autres agents anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les composés qui contiennent de la caféine, des barbituriques, des opiacés ou qui présentent un fort potentiel de rebond doivent être limités ou évités. Les patients constatent généralement que lorsque les médicaments préventifs commencent à faire effet, les analgésiques deviennent également plus efficaces.

 

Le traitement naturel de la migraine infantile

Les traitements naturels de la migraine chez l’enfant peuvent aider à soulager les crises chez l’enfant. L’utilisation de la grande camomille peut-être très efficace.
Des traitements innovants comme MIG SPRAY peuvent être utilisé dès l’âge de 12 ans. Néanmoins, l’effet thérapeutique sera progressif et une évaluation sur 3 mois minimum sera nécessaire.
L’ostéopathie a également montré des effets favorable dans la prise en charge de la migraine chez l’enfant. Plusieurs séances, entre 3 et 6 sont cependant nécessaire.
Les technique de sophrologie et d’hypnose permettent également de stimuler l’effet placebo et d’après à l’enfant à contrôler sa douleur.

Que faire lorsque cette stratégie ne fonctionne pas ?

Que faire lorsque cette stratégie ne fonctionne pas ? Tous les patients ne répondent pas aux suggestions ci-dessus. Lorsque cela se produit, il est utile de remettre en question le diagnostic de migraine chez l’enfant, de traiter les comorbidités qui interfèrent avec le rétablissement et d’envisager le BoNT-A c’est-à-dire l’utilisation de la toxine butuline, les injections aux points de déclenchement, la neurostimulation ou les programmes comportementaux qui se concentrent sur des cibles multiples : les symptômes et le retour au fonctionnement.

L’utilisation de BoNT-A peut réduire le nombre de jours de céphalées et de migraines chez les patients souffrant de migraine chronique. Des examens rétrospectifs de dossiers ont également montré une réponse positive chez les enfants. Aux États-Unis, il s’agit d’un traitement coûteux et de nombreuses compagnies d’assurance exigent que le patient ait essayé et échoué au moins trois thérapies préventives avant d’envisager le BoNT-A. Ce traitement est particulièrement utile pour les patients ayant un régime médical compliqué ou qui semblent extrêmement sensibles aux effets secondaires des médicaments oraux.

Le CGRP : Le peptide lié au gène de la calcitonine est un neurotransmetteur peptidique de 37 acides aminés associé à la douleur et constitue la cible d’un nouveau traitement antimigraineux. Les premières études ont utilisé des antagonistes à petites molécules (telcagepant), mais ces premières tentatives ont été associées à des problèmes de foie. Des anticorps anti-peptide lié au gène de la calcitonine ont récemment été développés pour être utilisés comme thérapie préventive. Des effets positifs sont observés dans les premières études sur les adultes, mais leur utilisation en pédiatrie est encore à l’étude et n’est pas facilement disponible.

Les meilleures preuves de l’utilisation thérapeutique des blocs nerveux sont observées dans les maux de tête post-traumatiques. Une petite étude rétrospective a porté sur 15 patients qui ont reçu un bloc du nerf occipital pour des maux de tête post-traumatiques chroniques. Lors du suivi de 14 patients 5 mois après la blessure, neuf d’entre eux ont signalé une réponse à long terme aux blocs du nerf occipital43.

Les approches biocomportementales se sont avérées efficaces dans la gestion de la douleur des maux de tête.

Il a été démontré que le biofeedback réduit les niveaux de douleur et la fréquence des maux de tête. Les programmes comportementaux multidisciplinaires, qui font appel à l’expertise de la médecine physique, de la psychologie et de la neurologie, aident à rétablir le fonctionnement des patients et à améliorer le contrôle de la douleur. L’un des niveaux de preuve les plus solides observés dans une étude sur le traitement de la migraine chez l’enfant en pédiatrie a été constaté lorsque la thérapie cognitivo-comportementale a été ajoutée au traitement antimigraineux standard.

En conclusion, la migraine chronique chez l’enfant peut provoquer une douleur et une incapacité fonctionnelle importantes. Il n’existe pas de traitement unique pour aider tout le monde. La pharmacologie est utile, mais une approche plus holistique est souvent nécessaire.

 

Conclusion :

La fréquence des migraines peut changer à mesure que les enfants passent à l’âge adulte. Dans l’une des plus longues études longitudinales de patients pédiatriques migraineux, des enfants migraineux ont été suivis pendant 40 ans. Les migraines sont apparues en moyenne à 6 ans. À la puberté ou au début de l’âge adulte, 62 % des enfants n’ont pas eu de migraine pendant au moins 2 ans et environ 33 % d’entre eux ont eu à nouveau des crises régulières après une moyenne de 6 ans sans migraine. Un pourcentage surprenant de 60 % des 73 enfants initiaux souffraient toujours de migraines après 30 ans, tandis que 23 % des participants n’ont jamais connu d’année sans migraine. Parmi les patients qui sont devenus parents, 52 % ont au moins un enfant dans leur famille actuelle ou antérieure qui a développé des céphalées migraineuses récurrentes47.

Le pronostic des céphalées chroniques n’est pas non plus totalement sombre. Dans une étude de suivi d’un échantillon communautaire d’élèves de collège souffrant de céphalées chroniques, il a été démontré que 50 % d’entre eux s’étaient améliorés après un an et 75 % après deux ans. Malheureusement, 12 % d’entre eux souffraient de maux de tête quotidiens chroniques 8 ans plus tard. Certains vacillaient entre des céphalées chroniques et épisodiques48.

Lorsque les patients vont mieux, leur sommeil s’améliore souvent en premier lieu, puis la fréquence des épisodes de migraine sévère diminue, suivie d’une amélioration de la céphalée continue. Lorsque les patients parviennent à résoudre la céphalée quotidienne, ils reviennent souvent à leur état prémorbide de patient souffrant de migraine épisodique. Le domaine de la médecine des céphalées a bon espoir qu’avec une identification réussie du syndrome primaire de céphalée et une gestion pharmacologique et non pharmacologique agressive, la durée moyenne et la gravité des symptômes peuvent être considérablement réduites.

 

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Dr E Youssef Département de Neurologie – Rochester, MN, USA
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