Migraine pendant la grossesse et l'allaitement

Médicaments et grossesse : comment interpréter les catégories de risque ?

On estime qu'au moins 10% de toutes les malformations congénitales résultent d'une exposition de la mère aux médicaments , et plus de 80% des femmes enceintes prennent des médicaments en vente libre ou sur ordonnance pendant la grossesse. 

Catégorie A : Très peu de médicaments sont classés dans la catégorie A (c'est-à-dire qu'ils sont sans danger pour la grossesse), à l'exception de certaines vitamines et de l'hormone thyroïdienne à doses de remplacement. 

À l'autre extrémité du spectre, les catégories D et X listent les médicaments dont il a été démontré qu'ils causent des dommages chez l’Homme. Toutefois, dans la catégorie D, le médicament peut encore être utilisé si ses avantages potentiels l'emportent sur les risques. 

Les catégories B et C, qui se situent entre les deux, ont ainsi été définies comme suit :

Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas permis de démontrer un risque pour le fœtus, et il n'existe pas d'études adéquates et contrôlées de façon fiable chez la femme enceinte.

Les études de reproduction chez l'animal ont montré un effet indésirable sur le fœtus, et il n'existe pas d'études appropriées et maîtrisées chez l'Homme, mais les bénéfices potentiels peuvent justifier l'utilisation du médicament chez les femmes enceintes malgré les risques. Étant donné que des études adéquates et bien contrôlées chez les femmes enceintes sont rarement, voire jamais réalisées, la différence entre les catégories B et C a simplement été déterminée par les résultats des études sur les animaux.

Médicaments en vente libre et substances à risque pendant la grossesse

De nombreux médicaments disponibles sans ordonnance portent également une catégorisation de risque pour la grossesse, qu’il est essentiel de connaître avant toute prise.

Exemples de médicaments courants et leur catégorie de risque :

Aspirine :

• Classée catégorie D tout au long de la grossesse

• Présente aussi dans certains traitements de marque comme Excedrin

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

• Catégorie B durant les deux premiers trimestres

• Catégorie D après 30 semaines , car ils peuvent provoquer une fermeture prématurée du canal artériel

Sudafed (pseudoéphédrine) :

• Catégorie C

Tums (antiacide à base de carbonate de calcium) :

• Catégorie C

Caféine (en consommation modérée) :

• Catégorie C

Autres substances et traitements à risque :

Tabac (exposition au tabagisme actif) :

• Catégorie D, en raison de ses effets délétères bien documentés sur le développement fœtal

Ergotamine et dihydroergotamine (DHE) :

• Initialement classées catégorie X (interdites) à cause d’un risque de retard de croissance fœtale

Toutefois, une étude récente a montré que :

• La DHE augmente le risque de prématurité (odds ratio 4,18)

• Mais n’augmente pas le risque de malformations congénitales majeures, de poids insuffisant à la naissance ni d’avortement spontané

L'acétaminophène a toujours été considéré comme sûr à tous les stades de la grossesse. Cependant, trois études récentes ont présenté des données qui ont soulevé des inquiétudes quant à des effets indésirables sur le développement neurologique chez les enfants ayant subi une exposition plus importante à l'acétaminophène (plus de 28 jours) in utero. L'Agence européenne des médicaments a évalué deux de ces études et a trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir le lien entre l'exposition prénatale et les résultats ultérieurs en matière de développement neurologique.

Avec les AINS, les effets indésirables diffèrent selon le trimestre d'exposition. Ils sont généralement considérés comme catégorie B au cours des deux premiers trimestres. Toutefois, l'utilisation au cours du premier trimestre a été associée de manière possible ou non concluante à des fausses couches et à des malformations congénitales . D'autres études n'ont pas trouvé d'augmentation du risque de fausse couche ; néanmoins, le risque après l'utilisation d'AINS au premier trimestre n'a pas pu être écarté de manière satisfaisante. De même, les liens entre l'exposition aux AINS pendant la grossesse et les malformations congénitales ont été évalués dans des études portant sur plus de 20 000 grossesses . Certaines ont trouvé des associations avec des malformations congénitales , d'autres non . Les AINS restent contre-indiqués après la 30e semaine en raison des risques de fermeture prématurée du canal artériel.

Outre les études animales, les données humaines rétrospectives sur l’usage du sumatriptan pendant la grossesse sont globalement rassurantes. 

Deux grandes études récentes n’ont trouvé aucune preuve de tératogénicité associée à son utilisation :

• Un registre prospectif de grossesse mené aux États-Unis et au Canada

• La cohorte mère-enfant norvégienne , incluant 69 929 femmes enceintes, dont 2,2 % ont utilisé un triptan, principalement du sumatriptan

Les résultats sont clairs :

• Aucune augmentation du risque de malformations congénitales par rapport aux femmes non exposées

• Odds ratio ajusté pour :

  • toute malformation : 0,9 (IC 95 % : 0,7–1,2)

  • malformations majeures : 1,0 (IC 95 % : 0,7–1,3)

Des résultats similaires ont été obtenus en Suède, où les données couvrent plus de 95 % des expositions médicamenteuses du premier trimestre (via un entretien systématique avec une sage-femme) :

• Dans la population générale , le taux de malformations (majeures ou mineures) est de 3,6 %

• Chez les femmes exposées au sumatriptan au premier trimestre (n = 2 027), ce taux reste identique : 3,6 %

Enfin, une méta-analyse récente a compilé les données disponibles entre 1991 et 2013, incluant :

• 1 étude cas-témoins

• 5 études de cohorte

• Total de 4 208 enfants nés de mères exposées aux triptans (principalement sumatriptan)

• Comparaison avec 1 466 994 enfants de femmes migraineuses non exposées pendant leur grossesse

Cette méta-analyse a confirmé l’absence de sur-risque concernant :

• Les malformations congénitales majeures

• La prématurité

• Les avortements spontanés

Dans l'état actuel de nos connaissances, le choix idéal pour le traitement aigu de la migraine pendant la grossesse serait le système d'administration nasale du sumatriptan ou le spray nasal pour deux raisons :

• Ils délivrent des concentrations sériques maternelles équivalentes ou inférieures à celles du comprimé de sumatriptan de 25 mg
• L'administration par voie nasale maintient l'efficacité en présence d'une stase gastrique ou de nausées, symptômes fréquemment observables lorsque les migraines ont tendance à culminer à la fin du premier trimestre.

Les injections parentérales sous-cutanées, en revanche, donnent des taux sanguins maternels étonnamment plus élevés dans le sang maternel.

Presque tous les médicaments passent dans une certaine mesure dans le lait maternel. Les exceptions sont les molécules particulièrement volumineuses comme l'héparine et l'insuline, dont la taille physique interdit le franchissement de ces membranes biologiques. La quantité de médicaments transférée dans le lait maternel est généralement décrite quantitativement à l'aide du rapport de concentration lait/plasma (L/P), dans lequel la dose pour le nourrisson (mg/kg) est exprimée en pourcentage de la dose maternelle (mg/kg). Un des ouvrages de référence très réputé et complet sur la sécurité des médicaments pendant la grossesse et l'allaitement est Drugs in Pregnancy and Lactation de Briggs, Freeman et Yaffe. Les auteurs fournissent des recommandations pour l'allaitement, en fondant leur jugement sur des données telles que les concentrations plasmatiques dans le lait et chez la mère, les concentrations de médicaments chez le nourrisson après exposition et les effets indésirables signalés.

Parmi les AINS, l'ibuprofène est le choix privilégié en raison de sa faible dose relative au nourrisson et du fait qu'il a été bien étudié chez les enfants. Les AINS ayant une longue demi-vie, comme le naproxène, le sulindac et le piroxicam, peuvent s'accumuler chez le nourrisson en cas d'utilisation prolongée .

La migraine est un problème courant chez les femmes enceintes ou qui allaitent. En effet, il n'existe pas d'informations claires et suffisantes pour ces patientes sur un traitement approprié et sûr. Les femmes recherchent de toute urgence un suivi plus étroit et des conseils plus avisés de la part de leurs prestataires de soins de santé. La meilleure façon d'y parvenir serait sans doute de procéder en deux temps :

• Un nouveau domaine de la médecine devrait être créé : la gynécologie non chirurgicale. Cette discipline pourrait alors étudier et prévenir la migraine menstruelle, l'épilepsie cataméniale, l'asthme menstruel et les troubles hormonaux de l'humeur. Elle pourrait en outre rechercher et promulguer les meilleurs traitements des conditions médicales qui surviennent pendant la grossesse et l'allaitement.
• En raison des préoccupations liées aux litiges en cas de malformations congénitales (qui touchent 3 à 5% de toutes les grossesses), une liste officielle des médicaments considérés comme "légalement sûrs" pendant la grossesse devrait être élaborée et tenue à jour, conformément aux meilleures informations médicales du moment. Une liste similaire "légalement sûre" devrait être élaborée pour le traitement pendant l'allaitement afin d'éviter toute inquiétude que les prestataires de soins pourraient éprouver en raison de poursuites potentielles pour des problèmes qui pourraient se développer des années plus tard.

Souvenons-nous des Norvégiennes citées dans la première référence : elles ont clairement exprimé leur frustration face aux informations contradictoires qu'elles ont reçues concernant le traitement de leurs migraines pendant la grossesse et l'allaitement. Elles réclamaient des informations plus fiables, disponibles et cohérentes pour les guider. Nous devons accomplir cela pour elles et pour tous ceux qui les suivent. Dr Anne H. Calhoun  Retrouvez nous sur notre Blog migraines ou encore sur Facebook, LinkedIn, Instagram et Youtube.

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