Les voies ascendantes de la douleur

Les informations nociceptives issues des méninges et de leurs vaisseaux sont relayés via des voies ascendantes, du complexe sensitif du trijumeau vers le tronc cérébral et le diencéphale (Figure 3). Ainsi, des études anatomiques et électrophysiologiques ont permis d’identifier chez l’animal des projections des neurones des couches I et V du sous-noyau caudal directement vers des structures supra-segmentaires. Leur activation rend compte des différentes composantes de la douleur que sont la composante sensori-discriminative telle que la localisation de la douleur, son intensité et son type (lancinante, pulsatile, sourde, etc.), la composante affectivo-émotionnelle (caractère désagréable de la douleur), et la composante cognitivo-comportementale (mémoire, phénomènes d’attention, et conséquences motrices et décisionnelles). Il existe des connexions ascendantes avec des noyaux du tronc cérébral, de manière directe avec la substance grise périaqueducale (PAG) et le noyau parabrachial ou indirecte avec la medulla rostro-ventrale (RVM), le noyau raphé magnus (NRM), le locus coeruleus (LC), ou le noyau cunéiforme (Liu et al. 2009; Robert et al. 2013). Toutes ces structures ont montré qu’elles étaient activées lors d’une stimulation nociceptive de la dure-mère (Goadsby et al. 2002; Goadsby et al. 2017). Les informations nociceptives somatosensorielles et viscérales de la tête et des structures orofaciales empruntent aussi des voies directes et indirectes qui véhiculent ces informations jusqu’à l’hypothalamus et le thalamus (Burstein et al. 1990; Burstein et al. 1987; Malick et al. 2000; Veinante et al. 2000). Au niveau du thalamus, l’intégration des informations nociceptives se fait essentiellement au niveau du noyau ventral postéro médial (VPM) et du noyau ventral postéro latéral (VPL). D’autres noyaux, essentiellement en lien avec le système limbique, ont montré leurs implications, comme le noyaux central, antérieur et dorsal (Burstein et al. 2005). Le VPM est considéré comme le principal relais thalamique des afférences cranio vasculaires, avant de les transmettre vers les régions corticales supérieures, notamment les aires somatosensorielles S1 et S2, ainsi que l’insula (Noseda et al. 2011). Par ses connexions, il existe une organisation somatotopique des informations discriminatives en provenance du nerf trigéminal et en particulier de la branche ophtalmique (V1). Ceci explique la capacité des patients migraineux à localiser leur douleur avec précision, ainsi que son intensité et sa qualité lancinante et pulsatile. Les autres noyaux du thalamus ont aussi montré des projections anatomiques vers les aires somatosensorielles S1 et S2, et des connexions vers des aires motrices, visuelles, olfactives et auditives (Noseda et al. 2011). Les projections de ces noyaux dans l’intégration de la douleur de la céphalée peuvent être à l’origine des déficits moteurs et cognitifs observés durant la crise de migraine, mais aussi des signes associés comme la photophobie, la phonophobie ou l’osmophobie. En plus de ces voies trigémino-thalamiques, d’autres relais sont impliqués dans l’intégration de la douleur comme hypothalamus ou l’amygdale.