Les médicaments contre la migraine

Vous souffrez de maux de tête fréquents, de migraine épisodique ou chronique ? Vous avez peut-être déjà testé un antalgique, un spray nasal, ou un comprimé de triptan comme l’almotriptan, sans toujours obtenir la réponse espérée. En France, des milliers de patients migraineux se retrouvent enfermés dans un cercle vicieux : multiplication des prises, manque de suivi médical, et apparition d’une céphalée médicamenteuse liée à l’abuse médicamenteux .

Mais comment diminuer la fréquence des crises, améliorer la qualité de vie, et éviter les effets indésirables ? Quels sont les nouveaux médicaments réellement efficaces pour la prise en charge ? Entre traitement de crise, traitement de fond, anticorps monoclonaux ou solutions non médicamenteuses (comme l’acupuncture, la relaxation, le biofeedback ou une meilleure hygiène de vie), difficile de savoir par où commencer.

Dans cet article nous faisons le point sur les médicaments de la migraine. Votre objectif ? Retrouver un soulagement durable… sans sacrifier votre sécurité ni votre santé. Pour en savoir plus sur les différentes techniques pour soulager la migraine, consultez l'article "Comment soulager la migraine ?"

Nos solutions pour accompagner les migraines

Comprendre les bases : comment les médicaments agissent-ils sur la migraine ?

Mécanismes physiopathologiques ciblés

La migraine n’est pas simplement un mal de tête. C’est une affection neurologique complexe, nécessitant un diagnostic médical précis et une prise en charge adaptée, souvent à la croisée des approches pharmacologiques, comportementales et préventives . Les traitements actuels ciblent plusieurs mécanismes bien identifiés :

• Inflammation neurogénique : lors de la crise, le nerf trijumeau libère des substances pro-inflammatoires comme le CGRP, provoquant une vasodilatation méningée douloureuse. Des traitements récents comme l’atogepant ou les anticorps monoclonaux visent ce mécanisme
• Vasodilatation des vaisseaux crâniens : longtemps considérée comme centrale, elle reste un facteur aggravant. Elle peut justifier le recours aux antiinflammatoires, aux analgésiques ou aux traitements de fond par injection ou spray nasal
• Transmission sérotoninergique altérée : une chute de sérotonine précède souvent la crise. Les triptans (ex. almotriptan) ciblent les récepteurs 5-HT1B/1D pour soulager rapidement. Ce sont les médicaments de la crise les plus souvent prescrits
• CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) : son blocage ciblé par les traitements de prophylaxie de la migraine permet de diminuer la fréquence des crises, notamment chez les patients victimes de migraine médicamenteuse ou d’abus médicamenteux

Différence entre traitement de crise et traitement de fond

• Le traitement de crise est utilisé ponctuellement pour soulager la douleur pendant une attaque migraineuse. Il doit être pris dès les premiers signes pour être efficace
• Le traitement de fond, lui, est pris tous les jours pour réduire la fréquence, la durée et l’intensité des crises. Il ne soigne pas la migraine mais modifie le terrain neurologique sous-jacent

Médicaments spécifiques vs non spécifiques

Les médicaments non spécifiques ne ciblent pas les mécanismes propres à la migraine : ce sont les antalgiques simples (paracétamol, AINS) et les antiémétiques. Ils soulagent les symptômes sans agir sur la cause neurologique

Les médicaments spécifiques, en revanche, ciblent des récepteurs impliqués dans la physiopathologie de la migraine :

• Triptans : agonistes sélectifs des récepteurs 5-HT1B/1D
• Ditans : agonistes 5-HT1F
• Gépants : antagonistes des récepteurs CGRP
• Anti-CGRP monoclonaux : pour la prévention

Les traitements de crise

Antalgiques simples (paracétamol, aspirine…)

• Paracétamol : indiqué en première intention en cas de contre-indication aux AINS. Peu efficace seul sur les migraines modérées à sévères
• Aspirine : efficacité démontrée à haute dose (900-1000 mg). Attention aux troubles digestifs

À privilégier si les crises sont peu fréquentes, sans aura, ni vomissements.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Ibuprofène, kétoprofène, naproxène : efficaces, surtout si pris rapidement
• Réduisent l’inflammation périvasculaire et la transmission de la douleur

Efficacité prouvée en monothérapie ou combinée avec la caféine.

Triptans : molécules, efficacité, effets secondaires

• Agissent en vasoconstrictant les vaisseaux dilatés et en inhibant la libération de CGRP .
• Principaux triptans : sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan, eletriptan...
• Efficacité variable selon les individus. Ils doivent être pris dès le début de la crise pour une efficacité optimale
• Contre-indiqués en cas d’antécédents cardiovasculaires

Les traitements des crises spécifiques

Les traitements spécifiques de la crise de migraine ciblent essentiellement les récepteurs de la sérotonine. On retrouve les dérivés ergotés qui sont le tartrate d’ergotamine et la dihydroergotamine (DHE), et les triptans qui représentent près de 10 % des traitements utilisés en cas de crises (Géraud et al. 2015).

Les dérivés ergotés contre les crises de la migraine

Ils sont issus de l’ergot de seigle, un champignon parasite de l’épi de seigle et se présentent sous deux formes : le tartrate d’ergotamine et la DHE (Evers et al. 2009). Il doit son action anti migraineuse à son effet vasoconstricteur des artères intracrâniennes et s’oppose donc à la dilatation des vaisseaux responsables des douleurs migraineuses (Ngo et al. 2020).

Cependant, les études reposent essentiellement sur des méthodologies anciennes, qui ne correspondent plus aux exigences actuelles. Tout comme les triptans, mais dans une moindre mesure, l’ergotamine est un agoniste sérotoninergique des récepteurs 5-HT 1 B et D (Ngo et al. 2020). Cette action est cependant peu spécifique, car l’ergotamine agit aussi sur les récepteurs dopaminergiques et α-adrénergiques, lui conférant des effets secondaires émétisants qui poussent les patients à abandonner le traitement (Donnet et al. 2016).

L’utilisation prolongée de ces traitements peut aussi entraîner des symptômes liés à un spasme artériel prononcé. On pourra alors observer l’apparition d’une claudication intermittente, pouvant parfois aller jusqu’à la neuropathie ischémique et à la gangrène dans les cas extrêmes.

L’association avec un traitement de fond, comme le méthysergide ou les bêtabloquants peut aussi potentialiser l’effet vasoconstricteur de l’ergotamine, et nécessite donc de grandes précautions d’emploi (Géraud et al. 2015).

La DHE a un effet vasoconstricteur plus faible au niveau artériel, mais plus important au niveau veineux. En raison de sa faible disponibilité, elle ne constitue pas un traitement de crise quand elle est administrée par voie orale. En revanche, par voie nasale, son efficacité a été largement démontrée (Piechal et al. 2018). C’est cette dernière forme qui bénéficie d’une AMM dans le traitement de la crise de migraine, commercialisé sous le nom de Diergospray®.

Médicament Type Efficacité Délai d’action Durée d’action Effets indésirables fréquents Prescription Paracétamol Non spécifique Faible à modérée 30–60 min 4–6 h Rarement digestifs Sans ordonnance Ibuprofène Non spécifique (AINS) Modérée 30–60 min 6–8 h Gastriques, rénaux Sans ordonnance / Prescription Sumatriptan Spécifique (triptan) Élevée 20–60 min 2–4 h Nausées, fatigue Sur prescription Lasmiditan Spécifique (ditan) Moyenne à élevée 60–90 min 4–6 h Somnolence, vertiges Sur prescription (hors France) Rimegepant Spécifique (gépant) Élevée 30–60 min 6–8 h Bien toléré Sur prescription (hors France)

Les traitements de fond

Les traitements de fond, sont des traitements prophylactiques, c’est-à-dire qu’ils doivent être pris en prévention des crises de migraine, pour agir sur la fréquence et l’intensité de ce dernières.

La plupart des traitements de fond sont non spécifiques à la pathologie, en effet on retrouve : des antidépresseurs, des bétabloquants ou encore des antiépileptiques.

Récemment un nouveau traitement à vu le jour, spécifique de la migraine : les anticorps du CGRP. Bien qu’existant, ce traitement n’est pas à la portée de tous. Pour y être éligible il faut être atteint de migraine chronique, être en échec d’au moins 2 traitements conventionnels, son coût est de 3000-5000€/an/patient et n’est, pour l’instant, pas remboursé par la sécurité sociale. De plus, les effets à long terme ne sont pas encore certains, mais ils ont fait leurs preuves dans plusieurs études cliniques très prometteuses.

Le but d’un traitement de fond est de préserver le « capital crise » ou « capital triptan (traitement de crise) du patient. Il faut savoir que chaque patient à un « capital crise » et le traitement de crise peut lui-même déclenché des céphalées, après un certain temps, une certaine dose, c’est ce que l’on appel des céphalées par abus médicamenteux. Le but, avec un traitement de fond, est de minimiser la prise de triptans, en ayant une action sur la fréquence et l’intensité des crises. Pour une approche préventive naturelle, vous pouvez également découvrir notre MIG SPRAY, un spray nasal conçu pour la prévention des migraines.

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Quels patients ont besoin d'un traitement de fond ?

Liste des traitements de fond

Les traitements non spécifiques

Utilisés depuis longtemps, souvent en première intention :

Bêta-bloquants :

• Propranolol
• Métoprolol

Antiépileptiques :

• Topiramate (Epitomax®) – Risque élevé en cas de grossesse 1
• Acide valproïque – Contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer

Antidépresseurs tricycliques :

• Amitriptyline

Antihypertenseurs :

• Candesartan

Les traitements de fond spécifiques

Indiqués en cas d’échec des traitements classiques :

Erenumab (Aimovig®)

Fremanezumab (Ajovy®)

Galcanezumab (Emgality®)

Ces traitements sont injectables (sous-cutanés, 1 fois par mois ou tous les 3 mois selon la molécule).

Quel traitement de fond choisir ?

Le choix du traitement de fond de la migraine est essentiellement conditionné par le ratio bénéfice-risque , car aucune molécule n’a démontré de supériorité d’efficacité par rapport aux autres, et l’attribution des grades correspond plus à la méthodologie appliquée qu’à l’efficacité réelle de la molécule. Utiliser des traitements non spécifiques implique une activité secondaire de la molécule et donc, potentiellement, des effets secondaires à long terme (Massiou et al. 2005)

Évaluer la fréquence et la sévérité des migraines

• > 4 crises par mois ou migraine chronique (≥15 jours/mois) → traitement de fond recommandé

Choisir selon le profil du patient

Profil du patient Traitements recommandés Remarques Sans comorbidité majeure Propranolol, Métoprolol, Topiramate Traitements de 1re intention (grade A) Hypertension Bêta-bloquants, Candésartan Double bénéfice Dépression / troubles du sommeil Amitriptyline, Venlafaxine Attention à la somnolence Obésité / surpoids Topiramate Peut entraîner une perte de poids Femme en âge de procréer Éviter Topiramate / Valproate Risques tératogènes importants Échec de ≥2 traitements classiques Anti-CGRP (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab) Non remboursés en ville, bien tolérés Migraine chronique sévère Toxine botulique A (Botox®) Si ≥15 jours de céphalées/mois

Les bêtabloquants en traitement de fond

Il existe plusieurs bêtabloquants qui ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement de fond de la migraine, mais seul le propranolol commercialisé sous le nom d’Avlocardyl® et Hémipralon® a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de fonde de la migraine, avec le métoprolol commercialisé sous le nom de Seloken® et Lopressor®. Plusieurs autres bêtabloquants, comme par exemple l’acébutolol, l’aprénolol pourvus d’une activité sympathomimétique (qui stimule le système sympathique), n’ont montré aucune efficacité dans la prévention des migraines (Danesh et al. 2019). Ces molécules sont anciennes, leurs AMM datant de plus de 50 ans, et leur mode de fonctionnement n’est toujours pas élucidé. Il semble que leur effet agoniste « pur » sur les β-récepteurs soit essentiel à leur action antimigraineuse.

En effet, les bêtabloquants n’ayant montré aucune efficacité sont essentiellement des agonistes partiels. De plus, ils sont très lipophiles et traversent donc facilement la barrière hématoencéphalique. Ils pourraient donc agir en réduisant l’hyperactivité catécholaminergique du système nerveux central (Fumagalli et al. 2020).

Dans le traitement de fond de migraine, aucun bêtabloquant n’a montré de supériorité par rapport à l’autre (Jackson et al. 2015). Si l’un n’est pas efficace sur un patient, un autre bêtabloquant pourra l’être. De plus, l’efficacité du traitement de fond pourra varier dans le temps et ne plus convenir à un moment donné. L’adaptation de la posologie doit se faire au cas par cas en débutant par une dose minim