Migraine pendant la grossesse et l'allaitement

La migraine est une pathologie fréquente, touchant une proportion significative de femmes en âge de procréer. Pourtant, lorsqu’une grossesse survient ou que l’on allaite, la gestion des crises devient un véritable casse-tête.

Quel traitement est autorisé ? Quelles substances sont à éviter ? Quelles sont les alternatives naturelles ou non médicamenteuses ?

Il est essentiel de disposer de sources fiables et de directives précises pour assurer à la fois la sécurité de la mère et celle de l’enfant à naître ou allaité. Or, une revue des publications scientifiques de ces douze derniers mois montre qu’ il existe encore peu de données récentes sur le traitement de la migraine pendant la grossesse et l’allaitement, ce qui peut sembler décourageant.

Cet article a donc pour objectif de faire le point sur les connaissances actuelles, en s’appuyant à la fois sur les dernières études disponibles et sur des publications plus anciennes mais toujours pertinentes. Nous passerons en revue les différents traitements disponibles (médicamenteux ou non ) pour soulager la migraine, tout en évaluant leur efficacité, leur sécurité et leurs limites.

Jusqu'à 40,9% des femmes en âge de procréer souffrent de migraines.

Peu, voire aucune recherche formelle n’est menée sur la pharmacothérapie de la migraine survenant pendant la grossesse ou l'allaitement. Ceci est probablement dû à deux problèmes : (1) la neurologie offre peu de formation en matière d'hormones sexuelles féminines, alors que la gynécologie est un domaine chirurgical ; (2) les études chez la femme enceinte sont juridiquement très compliquées un accident éventuel coûterait très cher.

La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et sa prévalence est la plus élevée pendant la période de fécondité maximale. La plupart des centres de traitement des maux de tête signalent qu'environ 85% de leurs patients migraineux sont des femmes, et au moins 70% des femmes migraineuses font état d'une association menstruelle de leurs crises, ainsi que de changements concernant leurs maux de tête liés à la contraception hormonale, à la grossesse et à la ménopause.

Bien souvent, la plupart des neurologues ne sont pas formés à la prise en charge hormonale de la migraine menstruelle ou de l'épilepsie cataméniale, tandis que la plupart des formations en gynécologie n'abordent pas le diagnostic et le traitement de la migraine, de l'épilepsie, ou d'autres troubles neurologiques. Il y a donc un besoin important d’y remédier.

Un manque d’information sur les traitements contre la migraine à utiliser pendant la grossesse

Une étude récente menée auprès de 401 femmes migraineuses en Norvège a permis de mieux comprendre leurs besoins et comportements en matière d’information pendant la grossesse et l’allaitement. Près de trois quarts de ces femmes ont cherché à en savoir plus sur la sécurité des traitements antimigraineux , qu’il s’agisse de médicaments de crise ou de prévention.

Parmi les sources d’information les plus consultées :

• Les médecins : 88,5 %
• Internet : 48,4 %
• Les notices de médicaments : 42,9 %

En moyenne, les participantes ont consulté 1,8 source différente. Parmi celles ayant recherché activement des informations (n = 214), près de la moitié ont été confrontées à des informations contradictoires, et plus d’un tiers ont arrêté leur traitement par précaution. Ces femmes ont exprimé un besoin clair de disposer de données fiables, accessibles et cohérentes pour les aider à prendre les bonnes décisions.

Du point de vue clinique, bien que certaines études d’observation aient montré que la migraine tend à s’atténuer pendant la grossesse, ce n’est pas systématique.

Plusieurs scénarios peuvent se présenter :

• Chez certaines femmes, la fréquence ou l’intensité des crises augmente, notamment à la fin du premier trimestre, lorsque le taux de gonadotrophine (hCG) chute.
• Si aucune amélioration n’apparaît, la migraine peut persister pendant toute la grossesse et même se prolonger après l’accouchement.
• À cause de l’élévation marquée des œstrogènes pendant la grossesse, certaines femmes peuvent vivre leur première migraine avec aura.
• Enfin, il est fréquent d’observer une migraine sévère sans aura dans les 2 à 3 jours suivant l’accouchement, provoquée par la chute brutale du taux d’œstrogènes.

L’allaitement joue également un rôle protecteur.

On observe que :

• Chez les femmes qui n’allaitent pas (et donnent le biberon), la fréquence des crises réapparaît rapidement après l’accouchement.
• En revanche, celles qui allaitent bénéficient souvent d’un effet protecteur prolongé, grâce à l’absence d’ovulation (cycles anovulatoires), qui se maintient jusqu’à la reprise des menstruations.

Migraine et grossesse : premier trimestre

Le premier trimestre de grossesse est une période particulièrement sensible pour la gestion de la migraine. C’est durant ces premières semaines que le développement embryonnaire est le plus vulnérable, notamment en raison de la formation des organes vitaux. Cette phase est donc marquée par une grande prudence thérapeutique, car certains médicaments peuvent présenter un risque tératogène (effets néfastes sur le fœtus).

Parallèlement, le corps de la femme subit d’importants changements hormonaux, en particulier une élévation rapide puis une chute du taux de gonadotrophine chorionique (hCG), ce qui peut déclencher ou aggraver les crises migraineuses, notamment vers la fin du premier trimestre.

Face à ces risques, les traitements médicamenteux sont limités.

On privilégie autant que possible les approches non pharmacologiques, comme :

• le repos
• une bonne hydratation
• des techniques de gestion du stress (relaxation, sophrologie, respiration)
• ou l’usage de solutions naturelles validées par un professionnel de santé

Pour un soulagement immédiat et sans médicament, l'utilisation d'un Masque bonnet Anti-Migraine est une excellente option naturelle.

Si un traitement médicamenteux s’avère nécessaire, il doit être prescrit avec prudence, en tenant compte du rapport bénéfice/risque, en utilisant la dose minimale efficace, et en limitant la durée d’exposition. Une consultation médicale est indispensable pour adapter la prise en charge à chaque situation individuelle.

Médicaments et grossesse : comment interpréter les catégories de risque ?

On estime qu'au moins 10% de toutes les malformations congénitales résultent d'une exposition de la mère aux médicaments , et plus de 80% des femmes enceintes prennent des médicaments en vente libre ou sur ordonnance pendant la grossesse.

Catégorie A : Très peu de médicaments sont classés dans la catégorie A (c'est-à-dire qu'ils sont sans danger pour la grossesse), à l'exception de certaines vitamines et de l'hormone thyroïdienne à doses de remplacement.

À l'autre extrémité du spectre, les catégories D et X listent les médicaments dont il a été démontré qu'ils causent des dommages chez l’Homme. Toutefois, dans la catégorie D, le médicament peut encore être utilisé si ses avantages potentiels l'emportent sur les risques.

Les catégories B et C, qui se situent entre les deux, ont ainsi été définies comme suit :

Catégorie B : aucune preuve de risque chez l'Homme

Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas permis de démontrer un risque pour le fœtus, et il n'existe pas d'études adéquates et contrôlées de façon fiable chez la femme enceinte.

Catégorie C : le risque ne peut être éliminé

Les études de reproduction chez l'animal ont montré un effet indésirable sur le fœtus, et il n'existe pas d'études appropriées et maîtrisées chez l'Homme, mais les bénéfices potentiels peuvent justifier l'utilisation du médicament chez les femmes enceintes malgré les risques. Étant donné que des études adéquates et bien contrôlées chez les femmes enceintes sont rarement, voire jamais réalisées, la différence entre les catégories B et C a simplement été déterminée par les résultats des études sur les animaux.

Médicaments en vente libre et substances à risque pendant la grossesse

De nombreux médicaments disponibles sans ordonnance portent également une catégorisation de risque pour la grossesse, qu’il est essentiel de connaître avant toute prise.

Aspirine :

• Classée catégorie D tout au long de la grossesse
• Présente aussi dans certains traitements de marque comme Excedrin

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

• Catégorie B durant les deux premiers trimestres
• Catégorie D après 30 semaines , car ils peuvent provoquer une fermeture prématurée du canal artériel

Sudafed (pseudoéphédrine) :

• Catégorie C

Tums (antiacide à base de carbonate de calcium) :

• Catégorie C

Caféine (en consommation modérée) :

• Catégorie C

Tabac (exposition au tabagisme actif) :

• Catégorie D, en raison de ses effets délétères bien documentés sur le développement fœtal

Ergotamine et dihydroergotamine (DHE) :

• Initialement classées catégorie X (interdites) à cause d’un risque de retard de croissance fœtale

Toutefois, une étude récente a montré que :

• La DHE augmente le risque de prématurité (odds ratio 4,18)
• Mais n’augmente pas le risque de malformations congénitales majeures, de poids insuffisant à la naissance ni d’avortement spontané

Un système défaillant, des patients mal informés

La FDA a reconnu que le système actuel laissait souvent les patients mal informés et avec de fausses hypothèses sur la signification réelle de ces lettres. C’est la raison pour laquelle en décembre 2014, la FDA a supprimé ces catégories de lettres avec l'intention de les remplacer par des déclarations qui transmettraient des informations plus significatives à la fois aux patients et à leurs médecins.

Bien que l'étiquetage des nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché constitue une amélioration par rapport à l'ancien format, elle fournit rarement de réponse définitive par "oui" ou par "non", et une interprétation clinique est toujours nécessaire au cas par cas.

Quels antalgiques et traitements de crise sont autorisés pendant la grossesse ?

L’acétaminophène

L'acétaminophène a toujours été considéré comme sûr à tous les stades de la grossesse. Cependant, trois études récentes ont présenté des données qui ont soulevé des inquiétudes quant à des effets indésirables sur le développement neurologique chez les enfants ayant subi une exposition plus importante à l'acétaminophène (plus de 28 jours) in utero. L'Agence européenne des médicaments a évalué deux de ces études et a trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir le lien entre l'exposition prénatale et les résultats ultérieurs en matière de développement neurologique.

Les AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

Avec les AINS, les effets indésirables diffèrent selon le trimestre d'exposition. Ils sont généralement considérés comme catégorie B au cours des deux premiers trimestres. Toutefois, l'utilisation au cours du premier trimestre a été associée de manière possible ou non concluante à des fausses couches et à des malformations congénitales . D'autres études n'ont pas trouvé d'augmentation du risque de fausse couche ; néanmoins, le risque après l'utilisation d'AINS au premier trimestre n'a pas pu être écarté de manière satisfaisante. De même, les liens entre l'exposition aux AINS pendant la grossesse et les malformations congénitales ont été évalués dans des études portant sur plus de 20 000 grossesses . Certaines ont trouvé des associations avec des malformations congénitales , d'autres non . Les AINS restent contre-indiqués après la 30e semaine en raison des risques de fermeture prématurée du canal artériel.

Les triptans pendant la grossesse

Contrairement à une croyance répandue il y a une vingtaine d’années, les triptans ne sont pas contre-indiqués pendant la grossesse . Cette idée erronée provenait d'une interprétation excessive des données animales.

Voici les faits essentiels :

• Les triptans ont été classés en catégorie C, non pas en raison de preuves de dangerosité chez l’humain, mais à cause de résultats observés chez des rates gravides exposées à des doses extrêmement élevées de sumatriptan.
• Étude chez le rat :
  • Une dose de 1 000 mg/kg/jour a provoqué une diminution de la survie postnatale des petits (aux jours 2, 4 et 20).
  • À titre de comparaison, cela équivaut à 70 000 mg/jour pour une femme de 70 kg, soit 700 fois la dose thérapeutique normale.
  • La dose sans effet observé (NOAEL) était de 100 mg/kg/jour, soit l’équivalent de 7 000 mg/jour ou 70 comprimés de 100 mg de sumatriptan par jour chez une femme de 70 kg.
• Autre étude animale pendant l’organogenèse :