Traitement de la migraine pendant la grossesse et l'allaitement

Il est essentiel de disposer de bonnes informations et de directives concernant le traitement approprié de la migraine pendant la grossesse et l'allaitement. Une revue des articles publiés au cours de l'année dernière sur le traitement de la migraine pendant la grossesse et l'allaitement n'a révélé que peu d’informations, ce qui peut paraître décourageant. Toutefois, cet article passe en revue les informations relatives aux risques et à la sécurité du traitement de la migraine pendant la grossesse et l'allaitement, citant à la fois des publications récentes et d’autres plus anciennes.

 

Jusqu'à 40,9% des femmes en âge de procréer souffrent de migraines.

 

Peu, voire aucune recherche formelle n’est menée sur la pharmacothérapie de la migraine survenant pendant la grossesse ou l'allaitement. Ceci est probablement dû à deux problèmes : (1) la neurologie offre peu de formation en matière d'hormones sexuelles féminines, alors que la gynécologie est un domaine chirurgical ; (2) les études chez la femme enceinte sont juridiquement très compliquées un accident éventuel coûterait très cher.

La migraine est trois fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et sa prévalence est la plus élevée pendant la période de fécondité maximale. La plupart des centres de traitement des maux de tête signalent qu'environ 85% de leurs patients migraineux sont des femmes, et au moins 70% des femmes migraineuses font état d'une association menstruelle de leurs crises, ainsi que de changements concernant leurs maux de tête liés à la contraception hormonale, à la grossesse et à la ménopause.

Bien souvent, la plupart des neurologues ne sont pas formés à la prise en charge hormonale de la migraine menstruelle ou de l'épilepsie cataméniale, tandis que la plupart des formations en gynécologie n'abordent pas le diagnostic et le traitement de la migraine, de l'épilepsie, ou d'autres troubles neurologiques. Il y a donc un besoin important d’y remédier.

 

Un manque d’information sur les traitements contre la migraine à utiliser pendant la grossesse

Au cours d’une étude récente , 401 femmes norvégiennes migraineuses furent examinées pendant la grossesse et l'allaitement. Près des trois quarts d'entre elles ont affirmé avoir recherché des informations sur la sécurité de leurs médicaments contre la migraine aiguë et préventive pendant la grossesse. Les sources les plus fréquentes étaient leurs médecins (88,5%), mais 48,4% ont consulté Internet et 42,9% sur les notices d'information. Dans l'ensemble, le nombre moyen de sources d'information consultées était de 1,8. Parmi les femmes ayant consulté ces différentes sources d’information (n = 214), près de la moitié l'ont fait après avoir reçu des informations contradictoires, et plus d'un tiers ont déclaré avoir arrêté le médicament en question pour cause. Ces femmes ont clairement exprimé le souhait de disposer d'informations plus fiables, disponibles et cohérentes pour les guider.

Bien que des études d'observation aient montré que la migraine a tendance à s'atténuer pendant la grossesse , certaines femmes connaissent pourtant une augmentation de la fréquence ou de l'intensité de celles-ci , particulièrement vers la fin du premier trimestre, lorsque le taux de gonadotrophine chute. Lorsqu’aucune amélioration n'est visible, la migraine est susceptible de se poursuivre tout au long de la grossesse et même de se prolonger dans la période post-partum . Avec les taux d'œstrogènes extrêmement élevés durant la grossesse, l'aura peut également apparaître pour la première fois. Et assez fréquemment, une migraine sévère sans aura suit l'accouchement, généralement dans les 2 à 3 jours post-partum, déclenché par la chute abrupte de la concentration d'œstrogènes .

Chez les femmes qui nourrissent l’enfant au biberon, la fréquence des crises de migraine qu'elles avaient avant la grossesse a tendance à réapparaître très rapidement ; les femmes qui allaitent ont quant à elles tendance à maintenir l'effet protecteur des cycles anovulatoires pendant une période prolongée, généralement jusqu'à la reprise des menstruations .

 

Traitement de la migraine pendant la grossesse

On estime qu'au moins 10% de toutes les malformations congénitales résultent d'une exposition de la mère aux médicaments , et plus de 80% des femmes enceintes prennent des médicaments en vente libre ou sur ordonnance pendant la grossesse . Très peu de médicaments sont classés dans la catégorie A (c'est-à-dire qu'ils sont sans danger pour la grossesse), à l'exception de certaines vitamines et de l'hormone thyroïdienne à doses de remplacement. À l'autre extrémité du spectre, les catégories D et X listent les médicaments dont il a été démontré qu'ils causent des dommages chez l’Homme. Toutefois, dans la catégorie D, le médicament peut encore être utilisé si ses avantages potentiels l'emportent sur les risques. Les catégories B et C, qui se situent entre les deux, ont ainsi été définies comme suit :

 

Catégorie B : AUCUNE PREUVE DE RISQUE CHEZ L'HOMME

Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas permis de démontrer un risque pour le fœtus, et il n'existe pas d'études adéquates et contrôlées de façon fiable chez la femme enceinte.

 

Catégorie C : LE RISQUE NE PEUT ÊTRE ÉLIMINÉ

Les études de reproduction chez l'animal ont montré un effet indésirable sur le fœtus, et il n'existe pas d'études appropriées et maîtrisées chez l'Homme, mais les bénéfices potentiels peuvent justifier l'utilisation du médicament chez les femmes enceintes malgré les risques. Étant donné que des études adéquates et bien contrôlées chez les femmes enceintes sont rarement, voire jamais réalisées, la différence entre les catégories B et C a simplement été déterminée par les résultats des études sur les animaux.

Ces résultats, à leur tour, reflétaient souvent l'étendue de l'exposition de l'animal, c'est-à-dire l'importance de la dose, comment et à quelle fréquence elle a été administrée. Par exemple, lorsque l'acétaminophène est arrivé sur le marché américain en 1955, les réglementations de la FDA étaient moins strictes. Ce traitement est classé dans la catégorie B et est donc largement utilisé pendant la grossesse, malgré le manque de données cliniques permettant d'affirmer qu'il n'y a pas d'association avec des effets indésirables sur le fœtus . De même, le Fioricet est classé dans la catégorie C, avec le libellé suivant : "Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas été menées avec Fioricet". Deux de ses trois composants (butalbital et caféine) sont en revanche classés dans la catégorie C, et le troisième (acétaminophène) a fait l'objet d'études inappropriées sur les animaux.

Les médicaments en vente libre portent également ces indications. L'aspirine est catégorisée D tout au long de la grossesse, et il est important de se rappeler qu'elle est également mélangée à des traitements migraineux de marque comme l'Excedrin. Bien que les AINS aient été classés catégorie B au cours des deux premiers trimestres, ils deviennent catégorie D après la 30e semaine, car ils provoquent une fermeture prématurée du canal artériel. Le Sudafed est de catégorie C, tout comme les Tums et la caféine.

Fumer est de catégorie D. L'ergotamine et la dihydroergotamine (DHE) étaient à l'origine classées dans la catégorie X par la FDA en raison d'un retard de croissance fœtale, mais une vaste étude récente a montré que, bien que la DHE augmente significativement le taux de prématurité (rapport de cotes 4,18), elle ne révèle pas d'augmentation des malformations congénitales majeures, de poids insuffisant à la naissance ou d'avortements spontanés .

 

Un système défaillant, des patients mal informés

La FDA a reconnu que le système actuel laissait souvent les patients mal informés et avec de fausses hypothèses sur la signification réelle de ces lettres. C’est la raison pour laquelle en décembre 2014, la FDA a supprimé ces catégories de lettres avec l'intention de les remplacer par des déclarations qui transmettraient des informations plus significatives à la fois aux patients et à leurs médecins.

Elle a reconnu que de nombreuses femmes ont besoin d'un traitement médicamenteux pendant la grossesse en raison d'affections chroniques, et que refuser ce traitement serait dangereux pour la mère et le bébé.

Bien que l'étiquetage des nouveaux médicaments qui arrivent sur le marché constitue une amélioration par rapport à l'ancien format, elle fournit rarement de réponse définitive par "oui" ou par "non", et une interprétation clinique est toujours nécessaire au cas par cas.

 

Traitement de la migraine durant la grossesse

L’acétaminophène

L'acétaminophène a toujours été considéré comme sûr à tous les stades de la grossesse. Cependant, trois études récentes ont présenté des données qui ont soulevé des inquiétudes quant à des effets indésirables sur le développement neurologique chez les enfants ayant subi une exposition plus importante à l'acétaminophène (plus de 28 jours) in utero . L'Agence européenne des médicaments a évalué deux de ces études et a trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir le lien entre l'exposition prénatale et les résultats ultérieurs en matière de développement neurologique .

 

Les AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

Avec les AINS, les effets indésirables diffèrent selon le trimestre d'exposition. Ils sont généralement considérés comme catégorie B au cours des deux premiers trimestres. Toutefois, l'utilisation au cours du premier trimestre a été associée de manière possible ou non concluante à des fausses couches et à des malformations congénitales . D'autres études n'ont pas trouvé d'augmentation du risque de fausse couche ; néanmoins, le risque après l'utilisation d'AINS au premier trimestre n'a pas pu être écarté de manière satisfaisante. De même, les liens entre l'exposition aux AINS pendant la grossesse et les malformations congénitales ont été évalués dans des études portant sur plus de 20 000 grossesses . Certaines ont trouvé des associations avec des malformations congénitales , d'autres non . Les AINS restent contre-indiqués après la 30e semaine en raison des risques de fermeture prématurée du canal artériel.

 

Les triptans pendant la grossesse

Il y a près de deux décennies, une revue littéraire affirmait à tort que les triptans étaient "contre-indiqués" pendant la grossesse. Cela n'a jamais été le cas ; ils ont simplement été classés dans la catégorie C. Si l'on regarde de plus près cette classification, elle a été attribuée car lorsque des doses extrêmes ont été données à des rates enceintes, il y avait une diminution de la survie des petits aux jours postnatals 2, 4, et 20. La dose qui a produit ces résultats était de 1 000 mg/kg/jour (la dose équivalente pour une femme de 70 kg serait de 70 000 mg de sumatriptan/jour). Mais les chercheurs ont également calculé la dose la plus sûre (ou sans effet) pour ce résultat: une dose de 100 mg/kg/jour était sans danger pour le fœtus de rat. Cela correspondrait à l'équivalent de soixante-dix comprimés de 100 mg de sumatriptan/jour pour une femme de 70 kg.

De même, lorsque le sumatriptan a été administré à des rates enceintes au cours de la période d'organogenèse, on a observé une incidence accrue d'anomalies des vaisseaux sanguins du fœtus. La dose sans effet la plus élevée pour cette observation était de 60 mg/kg/jour ou de 4 200 mg/jour pour un humain de 70 kg .

 

Le sumatriptan, le traitement contre les migraines le moins risqué durant la grossesse

En ce qui concerne les études rétrospectives chez les humains, deux études récentes sur l’administration de sumatriptan pendant la grossesse n'ont trouvé aucune preuve de tératogénicité. Ces données comprenaient un registre de grossesse prospectif mené aux États-Unis et au Canada ainsi que l'importante cohorte mère-enfant en Norvège, dans laquelle 2,2% des 69 929 femmes enceintes participant à l'étude ont utilisé du triptan pendant la grossesse (principalement du sumatriptan). Aucun lien entre l'utilisation de triptans pendant la grossesse et les malformations congénitales par rapport aux témoins n’a été trouvé ; les rapports de cotes ajustés étaient de 0,9 (0,7-1,2) pour toute malformation et de 1,0 (0,7-1,3) pour les malformations congénitales majeures .

De même en Suède, où pour plus de 95% de toutes les expositions aux médicaments au cours du premier trimestre par le biais d'un entretien avec une sage-femme, le risque de malformation (majeur ou mineur) dans la population générale était de 3,6%. En ce qui concerne l'exposition au sumatriptan au cours du premier trimestre (n = 2027), il était de 3,6%, ce qui montre que son utilisation n'augmente pas le risque. Enfin, une méta-analyse récente a passé en revue les données publiées de 1991 à 2013 concernant les résultats de l'exposition aux triptans pendant la grossesse .

Au total, une étude cas-témoins et cinq études de cohorte répondaient aux critères d'inclusion et ont fourni des données sur 4 208 enfants de femmes ayant utilisé des triptans (principalement du sumatriptan) et sur 1 466 994 enfants de femmes migraineuses qui n'ont pas utilisé de triptans pendant la grossesse. Aucune augmentation de risque accru de malformations congénitales majeures, de prématurité ou d'avortements spontanés n’a été observée en comparant le groupe exposé aux triptans au groupe témoin.

Tous les triptans ne doivent pas être considérés comme également sûrs pendant la grossesse. Le sumatriptan est le triptan le plus hydrophile, ce qui rend plus difficile la traversée de la membrane placentaire (environ 15% seulement d'une dose de sumatriptan passe dans le compartiment fœtal en 4 heures), alors que les autres triptans sont lipophiles.

Quel est le traitement le plus sure pour traiter les migraines pendant la grossesse ?

Dans l'état actuel de nos connaissances, le choix idéal pour le traitement aigu de la migraine pendant la grossesse serait le système d'administration nasale du sumatriptan ou le spray nasal pour deux raisons : ils délivrent des concentrations sériques maternelles équivalentes ou inférieures à celles du comprimé de sumatriptan de 25 mg, et l'administration par voie nasale maintient l'efficacité en présence d'une stase gastrique ou de nausées, symptômes fréquemment observables lorsque les migraines ont tendance à culminer à la fin du premier trimestre. Les injections parentérales sous-cutanées, en revanche, donnent des taux sanguins maternels étonnamment plus élevés dans le sang maternel.

Aux États-Unis, l'incidence globale des anomalies congénitales est de 3 à 5%. De multiples rapports n'ont pas relevé de risque accru de tératogenèse lié à l'utilisation du sumatriptan par rapport à la population générale. Il semblerait donc approprié pour la FDA d'admettre que des méta-analyses et des examens de bases de données adéquats n'ont pas démontré de risque accru d'anomalies fœtales humaines en cas d'exposition au sumatriptan et de changer sa catégorie de grossesse en B - mais malheureusement, ces catégories n'existent plus.

Traitements préventifs de la migraine pendant la grossesse

Selon l'auteur de l’étude en référence, le meilleur traitement préventif contre la migraine est une bonne hygiène du sommeil , et il ne devrait certainement pas y avoir de contre-indication à l'utilisation de ce traitement préventif pendant la grossesse. Une étude sur la relation entre la migraine chronique, le sommeil non réparateur et les mauvaises habitudes de sommeil a révélé que les migraineux chroniques rapportent des épisodes de sommeil plus courts que les migraineux épisodiques et sont plus susceptibles de se plaindre de difficultés à s'endormir et à maintenir leur sommeil.

Il existe également une forte association entre les problèmes de sommeil et les maux de tête chroniques du matin. Le syndrome des jambes sans repos était prévalent au sein de cette population. En particulier chez les personnes qui répondaient aux critères de céphalées dues à la surconsommation de médicaments ou qui prenaient des médicaments pour déclencher le sommeil. L'efficacité d'un traitement comportemental pour convertir ces migraines chroniques à des migraines épisodiques a été démontrée dans un essai contrôlé par placebo auquel ont participé 43 femmes ayant plus de 11 ans d'antécédents de migraine chronique.

Traitement de la migraine durant l'allaitement

Presque tous les médicaments passent dans une certaine mesure dans le lait maternel. Les exceptions sont les molécules particulièrement volumineuses comme l'héparine et l'insuline, dont la taille physique interdit le franchissement de ces membranes biologiques. La quantité de médicaments transférée dans le lait maternel est généralement décrite quantitativement à l'aide du rapport de concentration lait/plasma (L/P), dans lequel la dose pour le nourrisson (mg/kg) est exprimée en pourcentage de la dose maternelle (mg/kg) . Un des ouvrages de référence très réputé et complet sur la sécurité des médicaments pendant la grossesse et l'allaitement est Drugs in Pregnancy and Lactation de Briggs, Freeman et Yaffe . Les auteurs fournissent des recommandations pour l'allaitement, en fondant leur jugement sur des données telles que les concentrations plasmatiques dans le lait et chez la mère, les concentrations de médicaments chez le nourrisson après exposition et les effets indésirables signalés.

Tous les triptans sont considérés comme compatibles ou probablement compatibles ; l'ergotamine et la dihydroergotamine sont contre-indiquées.

Parmi les AINS, l'ibuprofène est le choix privilégié en raison de sa faible dose relative au nourrisson et du fait qu'il a été bien étudié chez les enfants. Les AINS ayant une longue demi-vie, comme le naproxène, le sulindac et le piroxicam, peuvent s'accumuler chez le nourrisson en cas d'utilisation prolongée .

 

La toxicité du médicament lors de l'allaitement

Lorsqu'un médicament est compatible avec l'allaitement, la première préoccupation est la concentration de ce médicament qui sera présente dans le lait maternel. Pratiquement tous les médicaments pris par la mère seront présents dans une certaine mesure dans le lait maternel. La dose relative pour le nourrisson peut être déterminée et exprimée en pourcentage de la dose maternelle. Le seuil arbitraire de 10% a été accepté comme guide pour l'utilisation sûre de la plupart des médicaments pendant l'allaitement. Pour les médicaments présentant une toxicité inhérente plus importante, ce seuil ne s'applique pas et l'allaitement serait contre-indiqué .

Le sumatriptan a montré une faible DIR (dose relative pour le nourrisson) (3,5 %) même lorsqu'il est mesuré après les concentrations plasmatiques beaucoup plus élevées obtenues avec des injections sous-cutanées. Ceci suggère que son utilisation pendant l'allaitement - même avec les niveaux élevés atteints avec les injections - ne devrait pas poser de risque substantiel pour le nourrisson . L'élétriptan, bien que ne figurant pas sur les listes de l'AAP, a démontré une faible DIR de 0,2%. Cependant, la concentration du métabolite actif (qui a une demi-vie plasmatique plus longue) n'a pas été pas mesurée. Le rizatriptan étant concentré dans le lait maternel des rates, avec une DIR au moins cinq fois supérieure aux concentrations plasmatiques maternelles , il ne serait pas un bon choix pour une utilisation pendant l'allaitement jusqu'à ce que des informations supplémentaires soient disponibles.

 

Conclusion

La migraine est un problème courant chez les femmes enceintes ou qui allaitent. En effet, il n'existe pas d'informations claires et suffisantes pour ces patientes sur un traitement approprié et sûr. Les femmes recherchent de toute urgence un suivi plus étroit et des conseils plus avisés de la part de leurs prestataires de soins de santé. La meilleure façon d'y parvenir serait sans doute de procéder en deux temps :

• Un nouveau domaine de la médecine devrait être créé : la gynécologie non chirurgicale. Cette discipline pourrait alors étudier et prévenir la migraine menstruelle, l'épilepsie cataméniale, l'asthme menstruel et les troubles hormonaux de l'humeur. Elle pourrait en outre rechercher et promulguer les meilleurs traitements des conditions médicales qui surviennent pendant la grossesse et l'allaitement.

• En raison des préoccupations liées aux litiges en cas de malformations congénitales (qui touchent 3 à 5% de toutes les grossesses), une liste officielle des médicaments considérés comme "légalement sûrs" pendant la grossesse devrait être élaborée et tenue à jour, conformément aux meilleures informations médicales du moment. Une liste similaire "légalement sûre" devrait être élaborée pour le traitement pendant l'allaitement afin d'éviter toute inquiétude que les prestataires de soins pourraient éprouver en raison de poursuites potentielles pour des problèmes qui pourraient se développer des années plus tard.

Souvenons-nous des Norvégiennes citées dans la première référence : elles ont clairement exprimé leur frustration face aux informations contradictoires qu'elles ont reçues concernant le traitement de leurs migraines pendant la grossesse et l'allaitement. Elles réclamaient des informations plus fiables, disponibles et cohérentes pour les guider. Nous devons accomplir cela pour elles et pour tous ceux qui les suivent. Dr Anne H. Calhoun Retrouvez nous, ici, sur notre Blog santé et bien-être ou encore sur Facebook, LinkedIn, Instagram et Youtube.

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